Abstracto

La pandemia de obesidad continúa sin cesar a pesar de una campaña de salud pública persistente para disminuir la ingesta de energía ("comer menos") y aumentar el gasto energético ("mover más"). Una explicación de este fracaso es que el enfoque actual, basado en la noción de equilibrio energético, no ha sido adoptado adecuadamente por el público. Otra posibilidad es que este enfoque se basa en un paradigma erróneo. Una nueva formulación del modelo de equilibrio energético (EBM), al igual que las versiones anteriores, considera que comer en exceso (ingreso de energía > gasto) es la causa principal de la obesidad, incorporando un énfasis en las "sínedas señales endocrinas, metabólicas y del sistema nervioso complejas" que controlan la ingesta de alimentos por debajo del nivel consciente. Este modelo atribuye el aumento de la prevalencia de la obesidad a alimentos baratos, convenientes, condensos en energía y "ultraprocesados" ricos en grasas y azúcar. Una visión alternativa, el modelo de carbohidratos-insulina (CIM), propone que las respuestas hormonales a los carbohidratos altamente procesados desplazan la partición de la energía hacia la deposición en el tejido adiposo, dejando menos calorías disponibles para las necesidades metabólicas del cuerpo. Por lo tanto, el aumento de la adiposidad hace que el exceso de comer compense las calorías secuestradas. Aquí, destacamos contrastes sólidos en la forma en que el EBM y el CIM ven la fisiopatología de la obesidad y consideran las deficiencias en el EBM que impiden las pruebas de paradigma y el refinamiento. Rectificar estas deficiencias debería tener prioridad, ya que se necesita un choque de paradigma constructivo para resolver controversias científicas de larga data e informar el diseño de nuevos modelos para guiar la prevención y el tratamiento. Sin embargo, la acción de salud pública no necesita esperar la resolución de este debate, ya que ambos modelos se centran en los carbohidratos procesados como los principales impulsores de la obesidad.

"[P]proponedores de paradigmas en competencia practican sus oficios en diferentes mundos... Ambos están mirando al mundo, y lo que miran no ha cambiado. Pero en algunas áreas ven cosas diferentes, y las ven en diferentes relaciones entre sí. Es por eso que una ley que ni siquiera se puede demostrar a un grupo de científicos puede parecer intuitivamente obvia para otro". - T. Kuhn, 1970 [1].

Los libros de texto, las directrices de salud pública y los materiales de educación para pacientes conceptualizan característicamente la obesidad como un trastorno del equilibrio energético. Una declaración científica de la Sociedad Endocrina concluye que "la patogénesis del obesidad implica ... un balance energético positivo sostenido (ingesta de energía > gasto energético)" [2] y un informe del panel de expertos de las principales asociaciones profesionales de la salud afirma: "Para lograr la pérdida de peso, se requiere un déficit energético" [3]. Sin embargo, estas reiteraciones de la primera ley de la termodinámica combinan la física con la fisiopatología [4,5,6,7]. Una ganancia en las reservas de energía corporal (masa de grasa, con fines prácticos) constituye necesariamente un equilibrio energético positivo; explicar el primero por el segundo es tautológico. Claramente, la fiebre solo puede desarrollarse en presencia de un "equilibrio de calor" positivo, pero los pacientes con fiebre no requieren instrucción en este concepto evidente y las revisiones académicas de la enfermedad febril no se deten en la física del calor. Cualquier hipótesis biológica útil de la patogénesis de la obesidad debe tener en cuenta la dirección causal, y la ley de conservación de la energía permite más de una posibilidad.

Según la opinión convencional reflejada en el modelo de equilibrio energético (EBM), comer en exceso impulsa el exceso de adiposidad. El tratamiento dietético se centra en disminuir la ingesta de energía para reducir las reservas de grasa corporal. Una visión alternativa, el modelo de carbohidratos-insulina (CIM), postula una vía opuesta: que el aumento de la adiposidad impulsa el exceso de comida. En cambio, el tratamiento dietético tiene como objetivo reducir el almacenamiento de grasa corporal principalmente a través de mecanismos hormonales que afectan directamente al tejido adiposo, produciendo así un equilibrio energético negativo. La figura 1 muestra este contraste fundamental en los mecanismos. (Los términos "sobrecomer" y "balance energético positivo" se utilizan indistintamente para significar la ingesta de energía > el gasto energético. Debido a que el tejido adiposo es el depósito de almacenamiento de energía primaria del cuerpo, el aumento de la masa de grasa corporal indica la presencia de un equilibrio energético positivo, y viceversa).

Fig. 1: Contrastar las vías causales en los modelos de obesidad.La primera ley de la termodinámica dicta que debe existir un equilibrio energético positivo a medida que aumentan las reservas de energía corporal. El Balance Energético Positivo está aguas arriba del aumento del almacenamiento de grasa del tejido adiposo en el Modelo de Balance Energético [9] y aguas abajo en el Modelo Carbohidrato-Insulina [8]. (Estas representaciones no pretenden incluir todas las influencias ambientales y fisiopatológicas que median o modifican).Imagen de tamaño completo

Aunque las versiones de estos dos modelos han competido durante casi un siglo, esta controversia se intensificó recientemente, como lo destacan las formulaciones ampliadas del CIM por Ludwig et al. [8] y EBM por Hall et al. [9] en The American Journal of Clinical Nutrition. El objetivo de esta revisión es comparar las características de ambos modelos, evaluar las fortalezas de la evidencia de apoyo y especificar mejoras en la formulación del EBM para promover un choque de paradigma constructivo.

El nuevo modelo de equilibrio energético: un enfoque en la ingesta de alimentos

Ambos modelos de obesidad comparten una característica común: presunta regulación homeostática de un parámetro fisiológico crítico para promover un funcionamiento óptimo [10,11]. En el EBM, el peso corporal (o grasa corporal) es la variable regulada, una posibilidad con cierto apoyo evolutivo: mientras que la grasa corporal adecuada es necesaria para sobrevivir durante los tiempos de escasez de alimentos, la grasa excesiva podría aumentar el riesgo de depredación.

El nuevo EBM de Hall et al. [9] propone que el cerebro controle la ingesta de alimentos para regular el peso corporal a través de "sínedas complejas del sistema endocrino, metabólico y del sistema nervioso que actúan en respuesta a las necesidades energéticas dinámicas del cuerpo, así como a las influencias ambientales". Este sistema de control se centra en "recompensa, apetito, [y] procesamiento sensorial" que implica "salida, deseo y motivación que operan principalmente por debajo de nuestra conciencia consciente". La obesidad es el resultado de "una mayor disponibilidad y comercialización de una amplia variedad de alimentos baratos, convenientes, condensos en energía y ultraprocesados que son altos en tamaño de porciones, grasas y azúcar, y bajos en proteínas y fibra". Estas exposiciones causan sobrecalentamiento, con el exceso de energía depositado en la grasa corporal.

Las formulaciones anteriores consideraron característicamente ambos componentes del balance energético en concierto [12,13,14,15,16,17]. El EBM de Hall et al. [9] difiere de estas formulaciones, con un enfoque principal en el control de la ingesta de alimentos y menos atención al gasto energético. Este nuevo EBM implica, y las revisiones relacionadas afirman explícitamente [2, 18,19,20], que todas las calorías son metabólicamente iguales en el modelo. Por ejemplo, Hall y Guo [19] afirman que, "para todos los fines prácticos, 'una caloría es una caloría' cuando se trata de las diferencias de grasa corporal y gasto energético entre las dietas isocalorías controladas que varían en la proporción de carbohidratos a grasa". Si bien reconoce que la composición dietética influye en las tasas de oxidación de los macronutrientes respectivos, el EBM sostiene que la dieta en última instancia impulsa la deposición de grasa aumentando la ingesta total de energía, no a través de efectos independientes de las calorías en la partición del sustrato.

El modelo de carbohidratos-insulina: un caso especial del paradigma metabólico

El CIM representa un paradigma opuesto, con orígenes a principios del siglo XX [7, 21,22,23,24,25,26,27,28], que considera el suministro de combustibles metabólicos en la sangre (como proxy para la oxidación del combustible) el parámetro regulado. Mientras que la grasa corporal adecuada puede ayudar a sobrevivir durante la hambruna, se requiere acceso a los combustibles metabólicos para la supervivencia inmediata, en vista de la dependencia de todos los tejidos, y especialmente del cerebro, de un suministro continuo de combustible [28,29,30].

La CIM [8, 31, 32] propone que una dieta de alta carga glucémica (GL), una con grandes cantidades de carbohidratos de alta digestión (es decir, azúcar libre, granos procesados, la mayoría de las verduras con almidón), provoca respuestas hormonales que inhiben la movilización de grasa (lipolisis) y promueven la deposición de grasa en el tejido adiposo Como se detalló recientemente [8], el consumo de una comida con alto contenido de GL produce una alta proporción de secreción de insulina a glucagón, y de GIP a secreción de GLP-1. Este perfil hormonal altamente anabólico desplaza la partición del sustrato hacia la deposición, dejando menos energía disponible para el tejido metabólicamente activo, incluido el cerebro, especialmente en el período postprandial tardío [33, 34]. El cerebro responde a este estado metabólico activando vías que controlan el hambre y otras respuestas apetitosas [35, 36] para promover la ingesta de energía. Si un individuo se resiste al impulso de comer restringiendo los alimentos, los combustibles metabólicos se conservan a través de un menor gasto energético que se manifiesta como fatiga (que conduce a un comportamiento sedentario), disminución de la termogénesis de la actividad no física, un aumento de la eficiencia muscular y otros mecanismos. Sin un grado de restricción calórica más allá de la capacidad de la mayoría de las personas para sostener, la acumulación de grasa resulta debido a la partición continua de la energía en tejido adiposo. Por lo tanto, el CIM ofrece una explicación para la mala eficacia de las dietas con restricciones calóricas más allá de la falta de adherencia debido a las influencias hedónicas y de recompensa.

Además de GL, el CIM proporciona un marco conceptual para comprender cómo otros factores dietéticos, comportamientos y exposiciones ambientales pueden afectar el peso corporal a través de mecanismos metabólicos en lugar de efectos primarios en la ingesta o el gasto de energía; estos incluyen fructosa [37,38,39,40], cantidad de proteínas [41], tipo de ácidos grasos, fibra, orden de alimentos dentro de El CIM también postula una interacción dieta-fenotipo, de modo que los individuos con alta secreción de insulina endógena, trastornos en la homeostasis de la glucosa y una alta sensibilidad a la supresión mediada por insulina de la lipolisis de adipocitos serían especialmente susceptibles a los efectos metabólicos adversos de una dieta alta en GL, lo que podría explicar parte de

Esta visión de la fisiopatología está de acuerdo con el desarrollo de formas comunes de obesidad. Un pequeño cambio de partición del sustrato que favorece el almacenamiento de grasa explicaría un aumento de peso lento pero progresivo, hasta que la resistencia a la insulina del tejido adiposo se desarrolle en un grado suficiente. La resistencia a la insulina del tejido adiposo contrarrestaría la secreción excesiva de insulina de una dieta alta en GL, lo que resultaría en una meseta de peso, pero a costa de la deposición lipídica ectópica y la disfunción metabólica sistémica, consistente con la hipótesis de expandibilidad del tejido adiposo [49]. Esta formulación ampliada proporciona mecanismos detallados y numerosas hipótesis comprobables para informar la investigación [8].

Evidencia relativa a los dos modelos

El curso natural de la obesidad, que generalmente se desarrolla a lo largo de años o décadas, implica un almacenamiento excesivo de ∼1 a 2 g de grasa/día en promedio, demasiado pequeño para medir en estudios de alimentación metabólica a corto plazo (es decir, ≤2 semanas). Mientras que este efecto podría ser observable en ensayos ambulatorios a largo plazo y estudios observacionales, la inferencia causal de estos datos puede estar limitada por la mala adherencia a las dietas de prueba y la confusión. Además, pocos estudios se han centrado en la infancia, una etapa dinámica del desarrollo de la obesidad [50]. Aunque los estudios en animales pueden dilucidar los mecanismos, su traducción a los seres humanos sigue siendo problemática. Por estas razones, la vasta literatura sobre la patogénesis de la obesidad se puede citar selectivamente para hacer puntos opuestos, como cada lado de este debate ha afirmado del otro.

En esta sección, no pretendemos proporcionar una revisión exhaustiva de la literatura, sino más bien destacar los principales desacuerdos con Hall et al. [9], teniendo en cuenta las limitaciones del diseño del estudio. La Tabla 1 resume las características clave que distinguen a los modelos para facilitar esta evaluación. Las revisiones anteriores ofrecen una gama de perspectivas para [12,13,14,15,16, 51,52,53,54,55,56,57,58] y contra [6, 31, 32,59,60,61,62,63,64,65,66,67] versiones anteriores del EBM.

Tabla 1 Características clave que distinguen los modelos de obesidad fisiopatológica.Mesa de tamaño completo

Investigación animal

Aunque los roedores y los humanos no han evolucionado para comer las mismas dietas, la investigación experimental en animales se ha considerado en este debate. Hall et al. [9] presentan como evidencia contra el CIM la observación de que una dieta de 70% de carbohidratos y 10% de grasa protege a los roedores de la obesidad y una con un 20% de carbohidratos y un 60% de grasa produce la mayor ganancia de peso en algunas condiciones experimentales. Del mismo modo, un estudio reciente con 5 cepas de ratón concluyó que el aumento de la grasa dietética, pero no los carbohidratos o las proteínas, se asoció con mayores variaciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal [68]. Sin embargo, Tordoff y Ellis [69] encontraron que las dietas de roedores con cantidades iguales (por energía) de carbohidratos y grasa eran más obesogénicas y las desviaciones en cualquier dirección redujeron el aumento de peso. Además de esta heterogeneidad, Kennedy et al. [70] concluyeron que una dieta muy baja en carbohidratos (con menor contenido de proteínas) en ratones "induce un estado metabólico único congruente con la pérdida de peso". Claramente, esta investigación debe extrapolarse a los humanos con precaución, en vista de las limitaciones bien descritas que implican idiosincrasias de cepas enreñidas, confusión de exposiciones dietéticas no controladas y requisitos nutricionales diferentes de roedores y humanos [71,72,73,74]. Por ejemplo, las grasas saturadas y el azúcar a menudo comprenden la mayoría de las calorías de las dietas de roedores ricos en grasas, una combinación que causa inflamación hipotalámica y resistencia sistémica a la insulina [75,76,77,78,79,80,81,82].

Estos problemas metodológicos se pueden evitar mediante el examen directo de la dirección causal. Mientras que las respuestas hormonales a los macronutrientes pueden diferir entre las especies debido a la divergencia evolutiva, los mecanismos biológicos que afectan al almacenamiento de grasa están altamente conservados, lo que mejora la traducción potencial de los estudios de roedores a los seres humanos [83,84,85]. En el EBM, la dieta impulsa la deposición de grasa al aumentar el consumo de alimentos. Por lo tanto, cuando los animales en una dieta obesogénica son alimentados en parejas con compañeros de camada en una dieta de control isocalórico, lo que garantiza la misma ingesta de energía, los efectos en la composición corporal deben ser idénticos.

Esta predicción a menudo falla. Petro et al. [86] ratones alimentados por pares 58% frente a 11% de dietas de grasas durante 11 semanas y observaron una mayor adiposidad en el grupo alto en grasas (24,1 frente a 18,5%, P < 0,001), consistente con otros hallazgos [87,88,89]. Se han observado efectos similares independientemente de las calorías con dietas altas en azúcar [90,91,92,93]. Aunque se podrían cuestionar las implicaciones de estos datos argumentando que los roedores son más susceptibles a tales efectos metabólicos, ese argumento socavaría la validez de los estudios de macronutrientes de roedores para comprender la obesidad humana en primer lugar.

Los estudios del índice glucémico (GI) ofrecen otra forma de eludir las diferencias específicas de la especie en el metabolismo de los macronutrientes. En una línea de investigación que involucró a varias cepas y especies de roedores, los efectos de la IG se examinaron mediante la sustitución del tipo de almidón, el control de macronutrientes, grasas saturadas, azúcar y micronutrientes [82, 94,95,96,97]. Estos estudios demuestran los siguientes cambios entre los animales que consumen dietas altas frente a bajas en IG, en esta secuencia: hiperinsulinemia, un cambio en la partición del sustrato que favorece la deposición de grasa, disminución del gasto energético, aumento de la adiposidad y aumento de peso, todo antes de un aumento en la ingesta de energía. Cuando la ingesta de energía se restringía para evitar el aumento de peso, el grupo de alta GI todavía desarrollaba una composición corporal anormal. A pesar de consumir menos calorías, estos animales tenían más grasa corporal a expensas de los tejidos magros del cuerpo [96]. Aunque múltiples mecanismos (por ejemplo, el microbioma intestinal) pueden mediar en estos efectos, contradicen una premisa fundamental de la EBM, que la composición de la dieta no tiene efectos independientemente de las calorías en la deposición de grasa.

Finalmente, Hall et al. [9] descartan los estudios de acción de la insulina como no discriminantes, pero estos proporcionan otra oportunidad para probar las predicciones del modelo cara a cara. En la CIM, una mayor secreción de insulina promueve el almacenamiento de grasa a través de mecanismos periféricos directos [8]. El EBM, con su enfoque en las acciones centrales de las hormonas, parece predecir lo contrario, en vista de las acciones anorécticas de la insulina en el cerebro [98,99.100.101.102]. Estos estudios de adiposidad, que involucran la administración crónica de insulina y modelos genéticos de secreción de insulina reducida, apoyan la CIM [103,104,105,106,107,108,109]. Minimizar la importancia de estos hallazgos, que las acciones periféricas independientes de las calorías dominan las centrales dependientes de las calorías, se arriesga a crear un EBM tan general que no es pruebable, especialmente porque Hall et al. [9] interpretan los efectos anoréticos centrales de la insulina después de la inyección nasal en humanos como evidencia contra el CIM.

Cerebro y genética

Mientras que "los sistemas nerviosos han evolucionado para controlar la ingesta de energía", como afirman Hall et al. [9], el cerebro también controla prácticamente todos los aspectos del metabolismo [110,111,112,113], incluido el metabolismo de la glucosa, como lo describe Claude Bernard en la década de 1850 [114]. De hecho, los efectos de la composición dietética en la composición corporal consistentes con la CIM se manifiestan comúnmente entre los modelos animales de obesidad, como se ejemplifica en la Tabla 2. Con la restricción de la ingesta de energía a niveles en o por debajo de los controles, se ha observado un aumento de la adiposidad en modelos experimentales que afectan a numerosas vías cerebrales que se cree que median en la ingesta de alimentos, lo que demuestra la existencia de acciones metabólicas periféricas de las supuestas hormonas de "hambre" o "satisiedad". En algunos de estos modelos, la adiposidad excesiva se desarrolla espontáneamente sin aumentar la ingesta de alimentos o el peso corporal. Estos hallazgos parecen estar en desacuerdo con una interpretación común de los estudios genéticos humanos que atribuye la mayor prevalencia de polimorfismos relacionados con la obesidad en el cerebro frente a los adipocitos como evidencia del EBM.

Tabla 2 Relación entre la ingesta de energía y la adiposidad en modelos animales seleccionados de obesidad.Mesa de tamaño completo

Claramente, los factores genéticos influyen en el riesgo de obesidad humana, con una heredabilidad del IMC estimada en un 30 % basada en la secuenciación del genoma completo [115]. Solo un pequeño componente de esta herencia se puede explicar por una variación común conocida en ~290 polimorfismos de un solo nucleótido y las consecuencias fisiológicas de la mayoría de estos polimorfismos siguen siendo desconocidas. En algunos casos (por ejemplo, MC4R), la variación común cerca de los genes que se sabe que causan obesidad monogénica ilustra la importancia crítica del sistema nervioso central [116], aunque estas no excluyen las vías consistentes con la CIM (Tabla 2). Algunos genes implicados se expresan ampliamente en el cerebro y otros se expresan ubicuamente (por ejemplo, FTO). Otros todavía se expresan de manera más prominente fuera del cerebro (p. ej.MSX1, TMEM18,SEC16B, ADCY3). De hecho, el análisis de la vía mostró que la susceptibilidad genética a la obesidad puede implicar "secreción/acción de insulina, metabolismo energético, biología lipídica y adipogénesis" [117].

Para los polimorfismos citados por Hall et al. [9] como evidencia contra el CIM, las interpretaciones alternativas siguen siendo viables. Las mutaciones homocigotas en la ATGL, por ejemplo, que resultan en una lipólisis defectuosa no parecen aumentar el riesgo de obesidad. Sin embargo, esta mutación también afecta a la lipogénesis, lo que resulta no solo en menos movilización de grasa, sino también en menos almacenamiento de grasa. Como concluyen Schreiber et al. [118], "La interdependencia del catabolismo y la síntesis de lípidos proporciona una explicación racional para la falta de obesidad en ratones y humanos con deficiencia de ATGL". Mientras que los alelos del gen FTO están asociados con el apetito o la ingesta de alimentos, esta observación no proporciona información sobre las vías metabólicas o la dirección causal.

Por lo tanto, los estudios genéticos indican vías que involucran la obesidad que operan dentro y fuera del cerebro; en muchos casos, estas parecen consistentes con la CIM. En conjunto, los datos de expresión genética no diferencian definitivamente entre los dos modelos, en vista del papel del cerebro en el control tanto de la ingesta de alimentos como del metabolismo energético y la comunicación entre el cuerpo y el cerebro a través de señales neuronales, metabólicas y hormonales.

Epidemiología

Aunque las limitaciones de diseño excluyen una prueba directa de los mecanismos causales en el EBM frente a CIM con la investigación observacional, estos estudios aún pueden ser informativos si se interpretan con la precaución necesaria. Hall et al. [9] afirman que "las pruebas sugieren que la ingesta de carbohidratos explica las diferencias entre países en el peso corporal es inexistente", pero estas comparaciones ecológicas son de poco valor para una variable como el peso corporal. Los países con una alta ingesta de carbohidratos, por ejemplo, tienden a ser pobres, con una proporción sustancial de la población desnutrida, desnutrida y comprometida con la agricultura de subsistencia. Además, Hall et al. ignoran una larga y rica historia de observaciones que vinculan la aparición de trastornos crónicos comunes, entre ellos la obesidad, con transiciones nutricionales de toda la población que normalmente incluyen un mayor consumo de granos altamente refinados, azúcar y bebidas azucaradas [119, 120]. En los EE. UU., el IMC aumentó más rápidamente de 1970 a 2000, también concurrente con los marcados aumentos en el consumo de granos refinados, azúcar y carbohidratos totales [121, 122]. Sin embargo, estas tendencias seculares pueden confundirse por los cambios en la actividad física y otros comportamientos relevantes.

Los estudios prospectivos de cohortes proporcionan una mayor capacidad para controlar los factores de confusión, en particular, incluido el estado socioeconómico, aunque puede permanecer confusión residual. Además, el peso corporal y otras medidas de adiposidad son especialmente susceptibles a la causalidad inversa (la tendencia de las personas a cambiar su dieta como resultado, en lugar de una causa, del aumento de peso o la obesidad). Además, el diseño prospectivo típico que compara la dieta de referencia con el cambio futuro de peso no detectará cambios previos que hayan alcanzado el estado estacionario en el momento de la evaluación dietética. En esta situación, puede haber un sesgo hacia las asociaciones nulas; por lo tanto, la falta de asociación consistente que involucre GI y GL en los estudios de cohortes es difícil de interpretar [123]. Para simular mejor un estudio intervencionista, se puede examinar la relación entre el cambio en la dieta y el cambio de peso a lo largo del tiempo. En tales análisis, las mayores ingestas de granos refinados, productos de patata y bebidas endulzadas con azúcar, los principales contribuyentes a GL, se asociaron con un mayor aumento de peso en tres grandes cohortes después de un ajuste extenso para confundir potencialmente los factores dietéticos y de estilo de vida [124]. (Las carnes rojas y procesadas también se asociaron con un mayor aumento de peso en estos estudios).

Hall et al. [9] concluyen que los datos epidemiológicos, "consistentes con el EBM, sugieren una variedad de posibles factores dietéticos de la ingesta excesiva de calorías..." Sin embargo, Mozaffarian [125] plantea nuevas preguntas sobre esta conceptualización, al menos en lo que respecta a la etapa actual de la epidemia de obesidad en los Estados Unidos. Basándose en encuestas representativas a nivel nacional, Mozaffarian señala que la ingesta de energía se ha estabilizado o disminuido desde 2000, y la actividad física ha aumentado moderadamente, incluso a medida que las tasas de obesidad siguen aumentando. (Debido a los aumentos desproporcionados en la circunferencia de la cintura en las mujeres, las tendencias de obesidad evaluadas por el IMC pueden subestimar la medida en que la epidemia ha avanzado desde 2000 [126]). Estas tendencias, argumenta, requieren la consideración de explicaciones causales alternativas, incluidas las que involucran disfunción metabólica.

Ensayos clínicos

Un metaanálisis reciente de ensayos conductuales no informó de ninguna diferencia en la pérdida de peso a largo plazo entre las dietas centradas en los macronutrientes [127], como citan Hall et al. [9], mientras que otros metaanálisis que comparan dietas bajas frente a altas en carbohidratos sugieren una ventaja significativa, aunque modesta, para la primera [128,129,130,131]. Sin embargo, la interpretación de esta evidencia tiende a combinar la eficacia con la implementación conductual [132]. La mayoría de los ensayos de pérdida de peso conductual carecen de suficiente intensidad de intervención para obtener fuertes contrastes en la ingesta de macronutrientes entre grupos, y las diferencias iniciales en la pérdida de peso entre los grupos disminuyen rápidamente. El mantenimiento del cambio dietético puede ser difícil en el entorno alimentario moderno, pero este desafío no es insuperable. Con un mejor conocimiento de la eficacia, se pueden diseñar intervenciones conductuales y ambientales más poderosas para facilitar la adherencia a largo plazo. Entre los pocos ensayos que emplearon intervenciones intensivas (por ejemplo, suministro parcial de alimentos), la pérdida de peso fue mayor en dietas bajas frente a altas de GL durante la duración de los protocolos [133, 134].

Las limitaciones de los ensayos de vida libre pueden, en principio, eludirse con ensayos metabólicos que mantienen un estricto control sobre la adherencia y los factores de confusión. Sin embargo, debido a los desafíos logísticos y de costos, estos ensayos suelen ser de corta duración, lo que plantea preocupación por la inferencia infundada que implica efectos crónicos. La necesidad de ensayos de al menos varios meses de duración fue reconocida por Hall [20], quien observó que:

"incluso pequeñas diferencias en el gasto energético y el equilibrio de macronutrientes pueden conducir teóricamente a diferencias significativas en el peso y la composición corporal si las dietas se mantienen durante largos períodos. Una diferencia de 100 kcal/d en el gasto energético por sí sola podría conducir a un desequilibrio inicial de grasa corporal de aproximadamente 10 g/d. Utilizando los métodos actuales de composición corporal, se requeriría un período sostenido de unos 100 días para detectar tal diferencia en la grasa corporal. Sin embargo, esta posibilidad requiere una mayor investigación".

Además, las adaptaciones metabólicas a los cambios en los macronutrientes pueden requerir de varias semanas a meses [135,136,137,138,139,140,141]. Un metaanálisis reciente informó de un mayor gasto energético total, con baja heterogeneidad, entre los estudios de duración de ≥2,5 semanas que comparan dietas bajas frente a altas en carbohidratos [142]. Ningún efecto dietético significativo fue evidente en estudios de menos de 2,5 semanas, con una heterogeneidad sustancial, lo que refuerza las preocupaciones sobre el valor de los ensayos cortos. El entorno artificial de una sala metabólica también puede afectar el comportamiento alimentario independientemente de los mecanismos fisiológicos subyacentes.

Hall et al. [9] interpretan dos ensayos de 2 semanas de hospitalización como incompatibles con el CIM. En uno de estos ensayos [143], la ingesta de energía ad libitum fue ~500 kcal/d mayor en una dieta "ultraprocesada" frente a "no procesada" [9]. Sin embargo, esta diferencia disminuyó rápidamente, con una pendiente de -25 kcal/día en la dieta "ultraprocesada", lo que sugiere que el efecto podría extinguirse después de 2 semanas adicionales. Además, la diferencia inicial en la ingesta de energía fue totalmente atribuible a la gran diferencia en la densidad de energía, un factor que afecta a la ingesta a corto plazo, pero no crónica (ver más abajo). Esta preocupación está relacionada con la incapacidad de distinguir los mecanismos cruciales de los macronutrientes. Mientras que el alcance del procesamiento de los alimentos afecta en gran medida la tasa de digestión, la respuesta hormonal y los impactos en la salud de los alimentos ricos en carbohidratos, el procesamiento tiene una importancia fisiológica menor para los alimentos ricos en grasas y proteínas (Tabla 3), lo que indica que los efectos adversos de los alimentos ultraprocesados pueden explicarse mejor con el CIM que con el E

Tabla 3 Efectos dependientes de los macronutrientes del procesamiento de alimentos.Mesa de tamaño completo

Se observó un patrón similar de atenuación del efecto, potencialmente relacionado con la adaptación metabólica y la densidad de energía, en un segundo ensayo de 2 semanas que comparaba dietas bajas en grasa y bajas en carbohidratos [144]. A la espera de una investigación definitiva, parece prudente no asumir que estos efectos decluyente se estabilizarían e influirían en el peso corporal a largo plazo.

Drogas

Un papel dominante de la insulina en la fisiología de los adipocitos, incluida la lipogénesis y la lipólisis, se ha reconocido durante décadas [145]. En pacientes con diabetes, la insulina y los medicamentos que aumentan la secreción de insulina o la acción sobre el metabolismo del tejido adiposo causan aumento de peso [146]. Algunos de estos efectos pueden implicar otros mecanismos compatibles con los EBM, como la reducción de la glicosuria. Sin embargo, la pérdida de peso inducida por los medicamentos que reducen la secreción [147] sugiere que la acción de la insulina sobre el almacenamiento de grasa que se observa en roedores [103,104,105,106,107,108,109] se produce en los seres humanos. Por ejemplo, los inhibidores de la alfa-glucosidasa [148], que reducen la respuesta glucémica a los carbohidratos, producen una pérdida de peso de ~1 kg, al tiempo que reducen el HbA1c, a diferencia de otros medicamentos para la diabetes (incluida la insulina) que causan el aumento de peso. Los medicamentos que reducen la secreción de insulina en personas sin diabetes también causan pérdida de peso [147]. Además, dos nuevos estudios sugieren que la insulina suprime la respiración mitocondrial grasa en humanos [149, 150].

Hall et al. [9] consideran la eficacia de los agonistas del receptor GLP-1 para la obesidad como evidencia contra la CIM, porque esta incretina potencia agudamente la secreción de insulina estimulada por la glucosa. Sin embargo, el GLP-1 tiene otras acciones biológicas relevantes, incluida la reducción de la tasa de vaciado gástrico (que reduce la respuesta glucémica) [151]. De hecho, los agonistas del receptor GLP-1 reducen crónicamente las medidas de secreción total de insulina [152, 153], aunque no está claro si este efecto es directo o indirecto. En cualquier caso, la GL dietética afecta fuertemente el perfil de secreción de incretina y las incretinas tienen acciones directas sobre la sensibilidad a la insulina de los adipocitos. Por estas razones, el GLP-1 se encuentra en la vía causal central en el CIM [8].

Con respecto a la inhibición de la lipólisis, Hall et al. [9] citan un estudio que no muestra ningún efecto del acipimox en el peso en humanos [154]. Sin embargo, este agonista del receptor del ácido nicotínico tiene acciones biológicas que complican la interpretación de los ensayos. Acipimox aumenta la secreción hormonal contrareguladora, promueve la descomposición de proteínas e induce un aumento compensatorio de la oxidación de la glucosa [155]. Cabe destacar que la inhibición de la oxidación de ácidos grasos con varios agentes estimula la ingesta de alimentos en animales y humanos experimentales [156,157,158,159,160].

Para resumir la evidencia relativa a los dos modelos, los datos de animales demuestran que la deposición excesiva de grasa evidentemente se puede desvinculizar de la ingesta de energía, oponiéndose a una premisa fundamental del EBM. En modelos animales que involucran no solo la dieta, sino también vías cerebrales consideradas para mediar la ingesta de alimentos, la obesidad puede ocurrir sin aumentar la ingesta de alimentos. Sin embargo, los datos humanos tienen grandes limitaciones metodológicas que, hasta ahora, han impedido una prueba definitiva de los dos modelos. Para avanzar en la ciencia, se necesitarán estudios con duración adecuada y diseños complementarios, que incluyen: (1) estudios de alimentación de orientación mecánicamente capaces de distinguir los efectos macronutrientes transitorios de los crónicos (≥1 mes); (2) ensayos de eficacia con una intensidad de intervención adecuada para producir un cambio significativo de comportamiento a largo plazo (≥1 año); y (3) estudios

Traducción clínica y adopción pública

Ambas partes de este debate están de acuerdo en que los cambios fundamentales en el entorno alimentario han impulsado la pandemia de obesidad. El enfoque del nuevo EBM en una gama tan amplia de factores dietéticos ofrece pocos conocimientos nuevos y procesables (alimentos ubicuos, baratos, convenientes, ricos en energía, ultraprocesados, altos en tamaño de porción, grasas y azúcar, y bajos en proteínas y fibra). El consejo implícito, para evitar la comida chatarra, se ha defendido durante años [56, 162,163,164,165,166]. De particular preocupación, no se han demostrado las relaciones causales con el aumento de peso crónico para los factores dietéticos dirigidos por Hall et al. [9], aparte de los que también involucran vías relacionadas con la CIM (es decir, el azúcar, que es alto en GL y fructosa; la fibra, que reduce el IG de los carbohidratos co-ingeridos; y la proteína, que Los objetivos dietéticos restantes específicos de EBM incluyen:

• Densidad de energía. Los cambios agudos en la densidad de energía afectan a la ingesta a corto plazo. Por ejemplo, Bell et al. [167] dieron a 18 mujeres, en un diseño cruzado, dietas diferentes en densidad de energía pero controladas para los macronutrientes. Las mujeres consumieron el mismo volumen de alimentos durante cada condición, lo que resultó en un aumento del 31 % en la densidad de energía y un aumento correspondiente del 31 % en la ingesta de energía en las condiciones de alta y baja densidad de energía durante 2 días. Hall et al. [9] citan varias intervenciones y un análisis observacional para sugerir un importante efecto crónico. En un estudio intervencionista [168], se aconsejó a 97 mujeres con obesidad que disminuyeran la ingesta de grasa por sí solas o que disminuyeran la ingesta de grasa y aumentaran las frutas y verduras de baja densidad energética. Después de 1 año, los completadores del grupo de baja densidad de energía perdieron 1,5 kg más que los del grupo de comparación, pero el efecto se relaciona con una mayor pérdida de masa magra. Los grupos no diferían en masa grasa total o en la circunferencia de la cintura. En otro estudio intervencionista [169], se aconsejó a 200 adultos que siguieran dietas con restricciones de energía, y a algunos se les indicó que consumieran diferentes cantidades de sopas de baja densidad energética frente a bocadillos sólidos de alta densidad energética. Aquí de nuevo, hubo una modesta diferencia en el peso corporal a 1 año. Sin embargo, los participantes en el grupo de aperitivos consumieron artículos extremadamente altos enGL ("crackers, patatas fritas al horno, totopos al horno, chips de bagel y pretzels"); no es sorprendente que el consumo de carbohidratos fuera mayor en este grupo, lo que impide cualquier inferencia causal relevante. Además, en el ensayo más grande y más largo de esta pregunta (n = 2718), se mantuvo una diferencia significativa en la densidad de energía entre los grupos de intervención durante 4 años, sin ningún efecto en la ingesta de energía o el peso corporal [170]. Con respecto a los datos observacionales sobre la densidad de energía [171], Bes-Rastrollo et al. [172] destacan las principales preocupaciones sobre la confusión y la generalización.
• Grasa dietética. Las suposiciones sobre el papel de la densidad de energía en la obesidad motivaron, en gran medida, el enfoque en la reducción de la grasa dietética en las recomendaciones de salud pública de finales del siglo XX [173.174.175.176.177]. Sin embargo, las dietas bajas en grasa no han mostrado superioridad para los resultados relacionados con la obesidad [178.179.180], y algunos metaanálisis concluyen la inferioridad frente a las dietas con más grasas para perder peso [128.129.130]. El USDA ha abandonado prácticamente la campaña de salud pública para reducir la grasa dietética total [181].
• Procesamiento de alimentos. La ingesta de alimentos fue mayor en un ensayo de 2 semanas con el consumo de una dieta "ultraprocesada" frente a una dieta "no procesada" [143]. Sin embargo, este efecto, un aumento del 20 %, es atribuible al aumento del 85 % en la densidad de energía no por bebible por sí sola, según los hallazgos de Bell et al. [167]. Una revisión sistemática de los datos observacionales de Poti et al. [182] concluye: "No está claro si las asociaciones [con la obesidad] se pueden atribuir al propio procesamiento o al contenido de nutrientes de los alimentos ultraprocesados... y el potencial de confusión residual era alto". Como se demuestra en la Tabla 3, la composición de los macronutrientes afecta la forma en que la interrupción de la matriz nativa y la estructura de un alimento altera los efectos sobre la salud, lo que sugiere que los mecanismos de CIM ofrecen una mejor explicación para las asociaciones de los alimentos ultraprocesados con obesidad que los de la EBM.

Aunque el continuo aumento de la prevalencia de la obesidad podría atribuirse a la falta de adopción pública en lugar de cualquier deficiencia inherente del propio EBM, los resultados del tratamiento guiado por el EBM a lo largo del siglo pasado sugieren lo contrario. En 1959, el psiquiatra e investigador de obesidad Albert ("Mickey") Stunkard con Mavis McLaren-Hume [183] realizó una revisión de la literatura de 30 años que se remonta al uso original del conteo de calorías para el control de peso en la década de 1920. Llegaron a la conclusión de que los resultados entre los informes fueron "remarkablemente similares y notablemente pobres" y que estos resultados "por muy pobres que parezcan, sin embargo, son [probablemente] mejores que los obtenidos por el médico promedio". Al abordar explícitamente la noción de equilibrio energético, los autores escribieron:

"Hace muchos años, estudios metabólicos detallados demostraron que los seres humanos no desafían la ... ley de la termodinámica y que el exceso de grasa corporal resulta de un exceso de ingesta calórica sobre el gasto calórico. Este hallazgo no irrazonable se consagró como el dicho de que "toda la obesidad proviene de comer en exceso"... El trabajo del médico, parecía, era simplemente explicar que la semihaltación reduce las reservas de grasa, prescribir una dieta para este propósito y quedarse sentado. Si el paciente perdió peso como se predijo, esto simplemente confirmó la sensación cómoda de que el tratamiento de la obesidad era realmente un asunto bastante simple. Sin embargo, si, como sucedió tan a menudo, el paciente no pudo perder peso, fue descartado como poco cooperativo o castigado como glotón. Fue el raro médico quien planteó la posibilidad de que el incumplimiento de un régimen pudiera ser en sí mismo un problema médico".

En 1992, los Institutos Nacionales de Salud patrocinaron una Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre Métodos para la Pérdida y Control de Peso Voluntarios, incluidos muchos de los principales expertos en obesidad. En ese momento, la restricción de grasa dietética se consideraba "El mejor medio para lograr un peso saludable... preferido porque es más fácil comer menos calorías sin tener que comer pequeñas porciones" [184], una opinión que se defiende con frecuencia en las revisiones académicas contemporáneas [173, 174]. Sin embargo, la Conferencia de Consenso encontró poca evidencia de que el tratamiento de la obesidad lograra resultados mucho mejores que los revisados por Stunkard y McLaren-Hume [183]. Los procedimientos de la conferencia concluyeron que "los participantes que permanecen en programas de pérdida de peso generalmente pierden aproximadamente el 10% de su peso... [gran] del peso se recupera en 1 año, y casi todo se recupera dentro de 5 años" [185]. Además, el análisis de Mozaffarian [125] proporciona evidencia cuantitativa de que, en las últimas décadas, los estadounidenses se han adherido a la recomendación fundamental de "comer menos" del EBM, al menos sobre una base de población, incluso a medida que las tasas de obesidad siguen aumentando.

Axiomáticamente, el tratamiento de la enfermedad centrado en los impulsores causales (ascendente a lo largo de la vía mecanicista) debería ser más efectivo y más sostenible para el paciente que aquellos que apuntan a las consecuencias y manifestaciones posteriores. Si la fiebre se considerara, por analogía, un trastorno del "equilibrio térmico", se podría prescribir racionalmente una ducha fría para reducir la temperatura corporal. Este tratamiento funcionaría temporalmente (si se pudiera convencer a un paciente febril de que lo pruebe), pero el cuerpo compensaría la pérdida de calor por escalofríos severos y constricción de los vasos sanguíneos. Una vez que el paciente saliera de la ducha fría, la fiebre volvería. Los antipiréticos funcionan de manera más efectiva y agradable para el paciente, al abordar el motor biológico de la acumulación de calor. Del mismo modo, si la obesidad resulta de un trastorno de la partición de combustible, entonces las medidas para tratar ese problema (por ejemplo, reduciendo la relación insulina-glucógono) lograrían una mejor adherencia que la restricción calórica, porque el paciente experimentaría menos hambre y una menor reducción en el gasto energético con la pérdida de peso.

choque de paradigmas de remo

Mantener el contraste entre estos modelos en competencia es fundamental para aclarar el pensamiento, informar una agenda de investigación e identificar medios eficaces de prevención y tratamiento. Hall et al. [9] conmpe esto enmarcando al relegar al CIM a "un caso especial" del EBM. Esta afirmación desmiente las diferencias más fundamentales posibles entre los modelos: dirección causal y mecanismos de causalidad (Fig. 1). Para subsumir el CIM de esta manera se requiere interpretar el EBM de manera tan amplia como para que sea infalsificable y, en consecuencia, inútil como hipótesis científica. Como supuestamente dijo Karl Popper, "una teoría que lo explica todo, no explica nada".

Hall et al. [9] también afirman que la CIM ha abandonado los preceptos fundamentales, refiriéndose a formulaciones anteriores "adipocéntricas" que se dice que solo consideran las acciones de la insulina en el tejido adiposo. Sin embargo, esta caracterización no fue hecha por los defensores del CIM y ofrece una falsa distinción. El control de la biología del tejido adiposo mediante múltiples influencias hormonales, autónomas y de otro tipo ha sido reconocido durante décadas [27]. De hecho, las acciones fisiológicas de las dietas con alto contenido de GL y alto contenido de azúcar se han conceptualizado durante mucho tiempo como que implican relaciones integradas entre múltiples órganos más allá del tejido adiposo y numerosas hormonas más allá de la insulina [6,29].

Esta preocupación por la revisión del CIM contrasta con su reconocimiento de que "el desarrollo del EBM [todavía] requiere la elucidación de los factores en el entorno alimentario dinámico que son los más responsables de instigar la obesidad [y] los mecanismos por los cuales estos factores alteran los circuitos cerebrales que controlan la ingesta de alimentos" [9]. De hecho, los objetivos dietéticos de las recomendaciones basadas en EBM han cambiado del conteo de calorías a principios del siglo XX [186] a un enfoque general en la restricción de grasa dietética a finales del siglo XX [173,174,175,176,177, 187], a la noción de que todas las calorías son iguales [2, 18, 19], a la nueva formulación Para que los modelos científicos sigan siendo relevantes, deben crecer a medida que se acumula el conocimiento.

Incluso cuando Hall et al. [9] critican la procedencia del CIM, su EBM tiene grandes deficiencias, incluyendo:

• Falta de hipótesis explícitas comprobables. ¿Cómo se interrogarán los pasos clave a lo largo de la vía causal? ¿Qué estudios diferenciarán la vía causal propuesta (sobrecomer impulsa el aumento de peso crónico) de la hipótesis contrastante en la CIM? Cuando los humanos o los animales se sobrestien experimentalmente, inicialmente aumentan de peso. Pero los cambios en el hambre y el gasto energético se oponen al cambio continuo de peso; después de que termina la alimentación forzada, los individuos típicamente no comen menos hasta que el peso corporal vuelve a la línea de base [188.189.190.191.192]. En otras palabras, el exceso de energía "empujado" en el tejido adiposo no permanece "poner" [4], sin embargo, el exceso de masa adiposa acumulada a lo largo del tiempo en las dietas habituales permanece notablemente estable.
• Tautologías. Si bien argumentan que los opositores al EBM confunden la física con la fisiopatología, Hall et al. afirman que "el EBM incorpora mecanismos fisiológicos subyacentes a la partición de la energía... de tal manera que los desequilibrios energéticos generales se reflejan principalmente como desequilibrios de grasa, independientemente de la composición de la dieta". También afirman que "los desequilibrios de grasa de todo el cuerpo terminan reflejados principalmente como cambios en el almacenamiento de grasa del tejido adiposo". Al hacerlo, propagan esta confusión. Como se consideró anteriormente, la ley de conservación de energía sostiene que un cambio en el equilibrio energético debe coexistir con un cambio proporcional en la masa de grasa y tejido adiposo (la principal biomolécula de almacenamiento de energía del cuerpo y depósito, respectivamente). Estas tautologías no proporcionan una visión mecanicista.
• Escasez de mecanismos que involucran componentes clave del modelo. ¿Cómo explica el nuevo EBM el rápido aumento de peso a nivel de población y las grandes variaciones dentro de los individuos a lo largo del tiempo? Las variables fisiológicamente reguladas (por ejemplo, temperatura corporal, sodio sérico) se caracterizan por la estabilidad, excepto en condiciones extremas. ¿Qué estudios distinguirían a los mediadores putativos (por ejemplo, la recompensa, las influencias hedónicas) de los de la CIM (respuesta hormonal a la composición de macronutrientes)? Además, si las respuestas relacionadas con el placer a los alimentos sabrosos causan un consumo excesivo crónico, ¿por qué ha sido tan difícil demostrar un efecto independiente de la palatabilidad en la obesidad [194,195,196,197,198,199,200,201]?
• Desprecio de los mecanismos metabólicos bien establecidos. Para las personas con obesidad, la restricción energética provoca características de la respuesta al hambre (incluido el reducido gasto energético) mucho antes de que las reservas de grasa corporal alcancen un nivel normal. ¿Cómo desencadenan los aspectos hedónicos y recompensa de los alimentos apetecibles?
• Dificultad para hacer cuentas de la historia natural de la obesidad. La mayoría de las formas de obesidad se desarrollan a lo largo de muchos años, asociadas con un balance energético positivo de ∼10 a 20 kcal/d (el contenido energético en 1 cucharadita de azúcar). El aumento secular en la ingesta de energía desde 1970 hasta la actualidad en los EE. UU. es de ∼200 kcal/d (12 oz de jugo de uva) [122, 125, 202]. Teniendo en cuenta las cargas psicosociales y otras de peso excesivo, ¿por qué tan pocas personas compensan con éxito estos pequeños efectos diarios mediante el control consciente? Después de todo, ¿los adultos resisten rutinariamente a tentaciones placenteras (por ejemplo, sexo, drogas) que también reclutan impulsos subconscientes?
• Depender de suposiciones que no diferencien entre modelos. El nuevo EBM interpreta la evidencia de que el cerebro controla el peso corporal como un apoyo a un papel causal de comer en exceso en la obesidad. Como se mencionó anteriormente, el cerebro también influye en prácticamente todos los aspectos del metabolismo energético y la biología de los adipocitos.

Conclusiones

Para los problemas de salud pública intratables, el propósito de los modelos científicos es guiar el diseño de la investigación informativa y, al ayudar a dilucidar los mecanismos causales, sugerir enfoques eficaces para la prevención o el tratamiento. El nuevo EBM tampoco lo hace. Como mínimo, las formulaciones futuras deben (1) especificar predicciones comprobables y mecánicamente orientadas que examinen la vía causal; (2) explicar por qué el aumento del IMC a nivel de la población se defiende mediante respuestas metabólicas; y (3) demostrar cómo los efectos de la dieta independientemente de las calorías sugeridos por la investigación clínica y demostrados por modelos animales pueden integrarse en este modelo.

El EBM y sus precursores han dominado el pensamiento durante casi un siglo [7], influyendo en el diseño científico, la interpretación de los hallazgos experimentales, las directrices de salud pública y el tratamiento clínico, en gran medida con la exclusión de otros puntos de vista. Por ejemplo, los NIH han patrocinado numerosos ensayos multicéntricos de dietas bajas en grasa para resultados relacionados con la obesidad [178.179.180] (todos con resultados primarios negativos), pero nada comparable para las dietas bajas en GL. Con la incapacidad de las estrategias convencionales para detener el creciente número de enfermedades relacionadas con la obesidad, se deben estudiar nuevos modelos causales, no suprimidos por afirmaciones hiperbólicas de haberlos refutado [2, 9, 18,19, 57, 58, 203.204.205].

Es cierto que el debate sobre cuestiones científicas complicadas puede polarizarse, con una tendencia de ambas partes a citar selectivamente a partir de pruebas no concluyentes. Este problema se ve exacerbado por las dificultades para estudiar los pequeños efectos diarios que caracterizan la historia natural de la obesidad. En aras del avance científico y la salud pública, todas las partes de este debate deberían trabajar juntas para formular versiones mutuamente aceptables de modelos competidores y diseñar estudios imparciales que los pongan a prueba rigurosas. Un choque de paradigma constructivo puede facilitarse con el reconocimiento de que la evidencia de un modelo en ciertos entornos experimentales no invalida el otro modelo en todos los entornos, y que la patogénesis de la obesidad en los seres humanos puede implicar elementos de ambos.

Por último, enfatizamos que este choque de paradigma no debería retrasar la acción de salud pública. Los granos refinados y los azúcares añadidos representan alrededor de un tercio de la ingesta de energía en los EE. UU. y Europa. Ambos modelos se dirigen a estos carbohidratos altamente procesados, aunque por diferentes razones, como los principales impulsores del aumento de peso. Independientemente de cómo pueda evolucionar este debate, ahora existe un terreno común sobre la necesidad de reemplazar estos productos con carbohidratos mínimamente procesados o grasas saludables en la prevención y el tratamiento de la obesidad.

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Traducido para su mejor comprensión.

Fuente:  https://www.nature.com/articles/s41430-022-01179-2